COVID-19安全协议和程序已更新.

成为病人

作为阿米特县医疗服务公司的病人.,我们邀请您成为您医疗保健领域的合作伙伴. 我们希望帮助您保持健康并控制疾病, 我们需要你们的帮助,努力在密西西比西南部建立健康的社区.

如何开始

您可以使用我们安全的在线预约表格申请在线预约,我们友好的预约调度人员将在48小时内与您联系. 您也可以通过十大网投网站大全在阿米特县医疗服务公司安排预约. (601) 657-8091, 自由牙科服务(601)657-1236, 或派克县医疗服务(601)249-3541. 请准备好提供您的姓名, 出生日期, address, 电话号码, 保险信息.

提前使用我们的网站填写表格,以节省时间. (点击这里)你可以在家里填写这些表格,并在你第一次访问之前提交. 有关我们的付款和计费政策的更多信息,请参阅患者援助计划. 如果您有任何问题,请致电我们的阿米特县医疗服务公司. (601) 657-8091, 自由牙科服务(601)657-1236, 或派克县医疗服务(601)249-3541.

  • 致电您选择的诊所预约或填写预约请求在这里.
  • 检查每个保健中心诊所的电话号码和具体时间.
  • 十大靠谱网投网站大全应该在预约前30分钟到达,这样你才能及时见到你的医生.
  • 我们要求您提前填写患者登记表,以便您作为新患者登记或打印表格, 把这张表填好,来访时带着.

来访时请携带以下文件:

  • 照片的身份证
  • 每次就诊时的保险卡,包括医疗补助和医疗保险
  • 儿童免疫接种记录
  • 目前服用的所有药物(处方药和非处方药)
  • 收入和地址证明
  • 共同支付或滑动费用(首次就诊医疗费用最低为35美元/牙科费用最低为45美元)

我们珍惜您的时间和我们员工的时间. 如果你没有按时赴约, 失去了一个可能被生病的人使用的插槽. 这影响了我们诊所的效率,增加了我们的服务成本. 协助, 您将在预定预约前约48小时收到自动预约提醒.

  • 如果您不能来,请在预约前至少24小时通知诊所.
  • 未能按时赴约可能会导致重新安排的时间延迟.
  • 如果你约会迟到了,你可能会被要求重新安排时间.

病人形式

请输入所需资料,然后按“提交”按钮. 带*的字段是必需的.

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患者信息

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婚姻状况*
比赛*
种族*
农业工人*
住房*
退伍军人)你曾经服过现役兵役吗?)*
就业/学生
你有事先指示吗?*

就业

雇主的地址

紧急联系人

责任方信息

名字。*
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性别*

保险信息(医疗补助,医疗保险,私人保险). 需要保险卡的复印件.)

保险类别*
在医疗保险之前你有保险吗?
MM / DD / YYYY
MM / DD / YYYY
MM / DD / YYYY
你今天的访问包括*

诊断和治疗授权书

特此批准任何医疗或牙科治疗, 包括但不限于, x射线, 实验室程序, 考试, 注射, 牙科手术, 包括局部或全身麻醉, 根据阿米特县医疗服务中心的主治医生或牙医的建议或需要, 公司. 或者咨询医师. 所有的x射线将在第7年结束后被处理掉. 本诊所有权向任何医疗服务中心提供所要求的病历资料或摘录, 第三方付款人(用于计费目的)和必要的法律, 健康, 或者社会服务机构. 我明白,如果我未能支付与我的账户相关的任何余额, 我将被要求支付托收费, 律师费用, 或者其他与收款相关的费用. 本人已阅读并明白上述授权书,特此证明.
诊断和治疗授权书

利益分配

我在此允许ACMS系统向医疗保险公布任何医疗信息, 医疗补助计划, 或者保险公司需要收到医疗费用, 向本人或病人登记表上的其他人士提供牙科或眼科服务.
利益分配

私隐实务通知

我承认我已经阅读了ACMS系统的隐私政策通知, 说明我的医疗信息如何被使用和披露,以及我如何获得这些信息. 本人可应要求列印私隐惯例或索取私隐惯例通知的副本.
私隐实务通知
我同意在病历中使用我或我的孩子(或我的法定监护人)的照片, 在无法取得附有照片的法律文件时,作身份证明之用, 或者出于医疗原因. 我明白这些信息将仅用于医疗记录,并将按照ACMS系统的隐私惯例进行处理. 此授权是自愿的,拒绝同意拍照不会影响我在ACMS系统接受的医疗护理.
摄影的同意

未成年人的治疗

本人谨此证明,本人具有法定行为能力,可授权为上述指定人士进行上述医疗及/或牙科治疗.
未成年人的治疗

病人权利和责任法案

我承认我已经阅读并同意ACMS系统的《十大靠谱网投网站大全》. 我可以根据要求打印文件或获取患者权利和责任法案的副本.
病人权利法案

金融协议

您在ACMS系统的护理是您和ACMS系统员工之间的伙伴关系. 我们依靠您和您的保险公司支付的费用来维持诊所的运作. 我们不负责医院的任何费用, 其他医生, 或ACMS系统以外的任何其他服务,无需事先书面同意. 无保险患者: 我同意按照工作人员的建议申请滑动收费折扣. 我明白,未能提供收入证明并完成流程将导致我负责100%的费用. 我同意,我将在服务时支付我所负责的所有费用或与财务部门作出付款安排. 我明白,如果我未能支付我的账单,ACMS系统有权限制对我的服务.
财务协议-无保险
有保险的病人: 我知道ACMS系统将向我的保险公司收费. 我同意在每次访问时显示当前的保险信息,并将保险范围的任何变更通知ACMS系统. 我同意在服务时支付我的自付额和所需的免赔额,并支付我的保险计划未涵盖的服务. 如有必要,我将与我的保险公司联系,以确保我所获得的服务得到支付. 我授权ACMS系统或其代表在我的帐户出现拖欠时,按所提供的号码与我联系.
金融协议-保险
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